様式第10号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　　八峰町長　　　　

排水設備指定工事店指定辞退届

　排水設備指定工事店としての営業を(廃止・休止)しますので、八峰町下水道排水設備指定工事店に関する規則第10条第2項の規定により届出します。	
　	申請者	指定年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　号　　	　	
		指定工事店名
(名称及び商号)	　		
		代表者氏名	㊞　　		
		営業所所在地	　電話　　　(　　　)		
	理由		
※添付書類　指定工事店証
　　　　　　専属責任技術者の責任技術者証